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关于申报2017年度教职工大病救助
“爱心互助金”的通知
江宁区教职工大病救助 “爱心互助金”申请表
申报单位： 填表时间：
职工本人情况
姓名
性别
出生
年月
政治面貌
家庭地址
联系电话
医保卡号
自费金额
家庭成员情况
称谓
工作单位或学校（所在班级）
申请
理由
学校意见（校长签字盖公章）
（盖章） 签名：
年 月 日
基层工会意见
（盖章）
公示
情况
教育工会审核意见
救助
数额
领导小组意见
（组长签字）